离、退休人员牺牲病故抚恤申请表
姓名
性别
出 生 年月日
离休退休 前 单 位 职务
级别 原工资 退休费金 额
原籍
现在 住址 参加革命 工作时间
退休时间
病故 时间
安葬方式和 地 点
历 任 职 务
直 与 系 工 亲 资 属 收 姓 入 名 情 单 况 位
称 谓
姓 名
出生年月日
所在单位
月工资
领 证 领 款 人
填表机关 及 意 见
年 月 日(章)
批准机关及 意 见
根据丧葬、抚恤有关文件规定，同意发给 同志，丧葬
费 元，抚恤金 元。
同意发给遗属 等 人生活补助费 元。 年 月 日(章）
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