可以,去填一张申请表就行。
填表单位: 乡(镇、办) 村 编号
患者姓名
性别
年龄
患者照片
身份证号
家庭住址
户主姓名
人员类别
与患者关系
证件号码
身份证号
病种(按诊断书诊断结果填写)
住院机构
患者医疗费总额(元)
患 者 医疗费 报 销 情 况
城镇职工基本医疗保险
卡(证)号码:
报销金额(元):
新型农村合作医疗保险
卡(证)号码:
报销金额(元):
其它渠道销金额(元)
申请医疗 救助理由
患者于 年 月 日,经 医院确诊患有 病,并于 年 月 日入院, 年 月 日出院,因个人无力承担医疗费,特申请医疗救助。
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