见： 起 诉 状
原告： ，男， 族， 年 月 日出生，住 ，公民身份号码 。联系方式 。
被告： 村民委员会，住所地 。
法定代表人： ，主任。
诉讼请求：
1、依法判令被告 ；
2、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由：
年 月 日，原告与被告 （注：写明纠纷原因、被告未履行相关义务）
。故此，原告为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，请求依法裁判。
此致
人民法院
具状人：
2017年6月 日
委托律师代写
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